附件1

安徽省文化和科技融合示范基地

（集聚类）

申 报 表

申报单位 （加盖公章）

基地负责人

推荐部门

日 期

中共安徽省委宣传部

二零二二年制

填表说明：

一、本《安徽省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）》（以下简称《申报表》）为申报认定“安徽省文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各市党委宣传部门和科技行政管理部门填写初审推荐意见。

二、申报表可在安徽文明网（http://ah.wenming.cn/）下载。

三、申报单位在填写《申报表》时，须对照《安徽省文化和科技融合示范基地认定管理办法（试行）》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。

四、本《申报表》须同时附以下材料：

（1）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿革和现状、产业基础，近三年文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务情况、核心竞争力、技术标准制定、技术转移、政策支持情况、管理机构情况及管理制度等）

（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行业、重点任务、具体举措、预期效益、文化科技应用推广、相应的年度推进计划等）。

（3）基地近3年来所获国家级和省级奖励、荣誉和扶持情况。

五、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料。

安徽省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）
申报单位名称
基地成立时间
基地运营机构名称
上级管理单位名称
基地负责人及职务
办公电话/手机
基地联系人及职务
办公电话/手机
通讯地址
邮政编码
E-mail
传真
基地主要业态
基地基本情况介绍（500字以内）
基础设施	四至范围
配套公共服务项目使用面积（平方米）
基地建筑面积

（平方米）
用地面积（平方米）
经济效益	基地内文化科技企业收入总额（万元）	基地内文化科技企业利润总额（万元）	基地内文化科技企业纳税总额（万元）
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2021
2021
2021
社会效益	获得国家级荣誉称号/奖项数量	获得省级荣誉称号/奖项数量	公共服务平台数量
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2021
2021
2021
政策支持	政府设立基地发展专项资金额（万元）	政府在资金、土地、人才、规划、审批等方面的政策支持数量
基地内文化科技企业数量
基地内从事文化科技相关工作的从业人员数量
文化和科技类企业创新绩效	基地企业研发投入资金额（万元）	基地企业获得自主知识产权数	为文化行业提供技术服务收入（万元）
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2021
2021
2021
基地配套公共服务项目	(创业孵化 □融资推介 (信息交流 □人才培养

(市场推广 □管理咨询 (知识产权保护 □其他
目标计划	基地内文化科技企业未来三年营业收入年均增速
基地企业未来三年研发年均投入资金额（万元）
基地企业未来三年获得自主知识产权数
基地企业未来三年为文化企业提供技术服务年均收入（万元）
文化科技企业增长数量
市级党委宣传部门和科技行政管理部门审核意见

（党委宣传部门盖章） （科技行政管理部门盖章）

年 月 日 年 月 日

附件2

基地入驻企业情况表

填报单位：（加盖公章） 填报时间：

序号	企业名称	入驻时间	主管

业务	主要

产品	营业收入（万元）	净利润（万元）	纳税总额（万元）	研发经费（万元）	从事文化科技相关工作的从业人员数量	为文化行业提供技术服务所取得的营业收入（万元）	拥有自主知识产权数量
1
2
3
4
5
…
注：所填数据为基地内代表性文化科技企业2021年数据，原则上不少于10家。

附件3

安徽省文化和科技融合示范基地

（单体类）

申 报 表

申报单位 （加盖公章）

基地负责人

推荐部门

日 期

中共安徽省委宣传部

二零二二年制

填表说明：

一、本《安徽省文化和科技融合示范基地申报表（单体类）》（以下简称《申报表》）为申报认定“安徽省文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各市党委宣传部门和科技行政管理部门填写初审推荐意见。

二、申报表可在安徽文明网（http://ah.wenming.cn/）下载。

三、申报单位在填写《申报表》时，须对照《安徽省文化和科技融合示范基地认定管理办法（试行）》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。

四、本《申报表》须同时附以下材料：

（1）申报书（包括发展历程、主要产品和服务介绍、管理制度和组织架构、近三年社会和经济效益分析；主营业务在本行业或本领域内的地位、示范带动作用及品牌影响力情况；科技成果转化和新技术推广应用效果分析；创新能力分析等）。

（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、重点任务、具体举措、预期效益、文化重点领域核心关键技术进展情况、新技术产业化推广应用成效、相应的年度推进计划等）。

（3）基地近3年来所获国家级和省级奖励、荣誉和扶持情况。

（4）基地为企业的，应提供以下材料：营业执照、组织机构代码证、税务登记证的复印件，如企业登记模式为三证合一，则仅提交营业执照复印件；最近3年经会计师事务所审计的年度财务报表；开户银行开具的企业信用状况的资信证明；税务部门提供的上一年度完税证明。

（5）基地为事业单位的，应提供以下材料：事业单位法人证书、组织机构代码证、税务登记证的复印件，如事业单位登记模式为三证合一，则仅提交事业单位统一社会信用代码证；最近3年的年度财务报告。

五、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料。

安徽省文化和科技融合示范基地申报表（单体类）
申报单位名称
成立时间
基地负责人及职务
办公电话/手机
基地联系人及职务
办公电话/手机
通讯地址
邮政编码
E-mail
传真
基地主要业态
基地业务情况	主营业务
主要产品
主营业务种类数量
其中运用新技术开发的业务种类数量
基地基本情况介绍（500字以内）

经济

效益	收入总额

（万元）	利润总额

（万元）	纳税总额	文化科技产品收入

（万元）
2019
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2020
2021
2021
2021
2021

社会

效益	获得国家级荣誉称号/奖项数量	获得省级荣誉称号/奖项数量
2019
2019
2020
2020
2021
2021
从业者情况	基地职工数量	具有本科以上学历人员占当年职工总数的比例
创新

绩效	研发投入资金额

（万元）	购买技术服务的费用

（万元）	自主知识产权数量
2019
2019
2020
2020
2021
2021
科技成果转化数量	成果被文化企事业单位采用数量
2019
2019
2020
2020
2021
2021

获得政府资金支持情况	获国家级专项资金支持金额

（万元）	获省级专项资金支持金额

（万元）
2019
2019
2020
2020
2021
2021
目标计划	未来三年营业收入年均增速（万元）	未来三年年均研发投入（万元）	未来三年年均购买技术服务费用（万元）
未来三年或自主知识产权数量	未来三年科技成果转化数量	未来三年成果被文化企事业单位采用数量
市级党委宣传部门和科技行政管理部门审核意见

（党委宣传部门盖章） （科技行政管理部门盖章）

年 月 日 年 月 日

附件4

安徽省文化和科技融合示范基地推荐表

推荐部门：（加盖公章） 填报时间：

序号	申报单位	申报类型

（集聚类/单体类）	推荐理由	备注
1
2
3