附件1

创新平台建设兑现政策补助经费申报表

填表日期：年 月 日

依托单位名称(盖章)
组织机构代码
所属市/县/区
法定代表人及电话
科研管理部门负责人及联系电话
单位类型(可多选)	□中央驻皖高校□省属高校□中央驻皖科研院所

□省属科研院所□国有企业□民营企业

□上市企业□规上企业□高新技术企业

□创新型（试点）企业
创新平台名称
平台类别	□国家重点实验室 □国家工程技术研究中心

□国际联合实验室（研究中心）

□省重点实验室 □省工程技术研究中心
补助范畴	□新建 □评估等次为优秀
平台负责人及联系方式
申请补助金额
大写
经费用途
曾获得省级资金支持情况	上一年度
本年度
备注：项目承担单位为

中央驻皖高校院所、

省直单位	户名：

账号：

开户行：
主管部门审核意见

（主管部门印章）： 年 月 日